Контрацепция без дискриминации

Наталья Иншакова

Новые контрацептивы для мужчин должны решить много задач — от технических до гуманистических: если все получится, средств и способов предохранения станет больше, а мужчины и женщины будут уравнены в правах и возможностях. Вопрос в том — получится ли

Походка доктора Криса Дженкса, профессора токсикологии из США, всегда казалась окружающим немного странной. Как, впрочем, и некоторые привычки: например, Дженкс никогда не загорал и не плавал в бассейне, а одежду выбирал мешковатую. Все дело в том, что целых двенадцать лет он носил очень странные трусы. Конструкция, состоявшая из плотного полиэстера и специального бандажа, делала доктора крипторхом: поднимала яички в брюшную полость и нагревала их. Благодаря этому постепенно нарушался сперматогенез, а вместе с ним падала фертильность, пока Дженкс не стал полностью бесплодным. В 2010-м доктор решил прекратить эксперимент, снял странное неглиже и принялся каждую неделю делать спермограмму, фиксируя результаты. По его прогнозам, полная фертильность должна была вернуться к нему через пару лет, на деле этого не произошло — подвижность сперматозоидов не восстановилась. Впрочем, Дженкса это ничуть не расстроило: «Детей мы все равно не планировали, зато с помощью этого эксперимента я на двенадцать лет освободил свою жену от гормональных таблеток, — сказал он в интервью Male Contraception Information Project — интернет-ресурсу, который публикует информацию о новых методах контрацепции для мужчин. — А главное, доказал, что метод нагревания может быть очень эффективным. Ради такого стоило помучиться. Мужчины слишком долго ждали ».

Так чего же ждали мужчины? Тем, кто находится в постоянных отношениях и не считает необходимым предохраняться от болезней, хотелось бы в равной мере отвечать за планирование семьи. Им нужен был способ, более удобный, чем презервативы, и менее радикальный, чем вазэктомия . «Все мы ненавидим презервативы, давайте уже в этом признаемся, — пишет на форуме Male Contraceptives сорокалетний Стив Оуэнс из Сиэтла (несколько лет назад Стив принимал участие в испытаниях мужских противозачаточных таблеток). — Я пользовался ими до брака, а потом предоставил жене решать вопросы контрацепции. Но в какой-то момент меня словно стукнуло: эй, я тоже хочу нести ответственность за нашу жизнь».

Где-то до начала 2000-х годов расхожее мнение состояло в том, что планирование семьи в основном женское дело: больше карт в руках, больше терпения и ответственности. А прогрессивные методы предохранения мужчинам все равно не понравятся — разве они согласятся на частые походы к врачу, кропотливый прием таблеток или, скажем, регулярные инъекции? Исследования доказывают, что согласятся. Самое масштабное из них, опубликованное в журнале Human Reproduction в 2005 году, выявило: 60% мужчин фертильного возраста из Европы, Северной Америки и Азии мечтают о новых способах контрацепции именно для себя. Более того, 85% волонтеров, в разное время принимавших участие в испытании экспериментальных гормональных методов, утверждали, что предпочли бы продолжить, а не возвращаться к старым, в том числе и «женским» способам.

Ведь у каждого из этих многочисленных способов есть недостатки. Согласно статистике, опубликованной в The Journal of Family Practice, на протяжении всей жизни женщина в среднем меняет четыре вида контрацепции и каждым из них довольна только на 50–60%. Перевязка труб слишком радикальна (беременность впоследствии возможна только с помощью ЭКО). Гормональные таблетки, пластыри и инъекции имеют массу побочных эффектов — от снижения либидо до тромбофлебита. Внутриматочные спирали могут вызывать воспаление, шеечные колпачки и диафрагмы неудобны, а кремы и свечи попросту ненадежны: 15–30 по индексу Перля (то есть индексу эффективности контрацептива — чем ниже показатель, тем надежнее средство; у презервативов он — от 2 до 13, в зависимости от прочности, у комбинированных оральных контрацептивов нового поколения — 0,1–0,9, а самый высокий — до 40 — у календарного метода). Одним словом, большинство женщин с удовольствием переложили бы бремя контрацепции на партнера. Еще одно исследование, опубликованное в журнале Human Reproduction, показало, что всего 2% женщин не стали бы доверять контрацепцию сильному полу. Вопрос доверия, кстати, особенно занимает самих мужчин. «Мне не нравится предохраняться доверием, — пишет другой участник форума Male Contraceptives, тридцатилетний Фред. — Когда тебе говорят «расслабься, я пью таблетки», чувствуешь себя идиотом — проверить никак нельзя, а усомниться вроде непорядочно». С ним согласна Элейн Лисснер, директор Male Contraception Information Project: «Мужчины давно перестали воспринимать контрацепцию как тяжкое бремя, для них это синоним слова «контроль». Если за предохранение будут отвечать мужчины, их самооценка существенно повысится. Именно поэтому новые средства просто необходимы».

Ученые, собственно, придерживаются того же мнения, а потому разработки мужских контрацептивов идут полным ходом. Некоторые из этих средств и методов придуманы совсем недавно, некоторые тестируются в течение нескольких лет. Один из них, возможно, выйдет на рынок уже через три года: только что в США начались официальные клинические испытания его эффективности, которые продлятся шесть месяцев (испытания на эффективность — вторая фаза обычных клинических испытаний, первая — на безопасность, третья — уточняющая). Если они пройдут успешно, уже в 2013-м новое средство (контрацептивный гель для семявыносящих протоков) сможет испытать группа волонтеров, а в 2015-м — вся Америка.

Контрацептивный гель для семявыносящих протоков

Еще недавно методика RISUG (в США запатентована под названием Vasalgel) казалась шарлатанством из индийской глубинки. Изобрел его Суджой Гуха, инженер из Дели и талантливый выпускник университета в Сент-Луисе. В 1970-х годах по заказу правительства он разрабатывал способ очистки сельских водокачек. Постоянная химическая обработка была дорогой и ненадежной, и молодой ученый придумал покрывать внутреннюю поверхность насосов специальным антибактериальным составом. Проект так и не был завершен: в Индии начался кризис перенаселения и сфера интересов Гухи изменилась. А вот идея осталась: только антибактериальный состав был заменен на контрацептивный, а стенки насоса — на семявыносящие протоки. В 1979 году ученый опубликовал статью, где подробно описал изобретение и отличные результаты испытаний на крысах.

RISUG работает так: в семявыносящие протоки заливается небольшое количество полимерного геля (малеинового стирол-ангидрида), который обволакивает стенки канала. Во время тока спермы положительно заряженный полимер разрушает клеточные мембраны сперматозоидов, заряженных отрицательно, и они теряют способность к оплодотворению. Гель обладает высокой молекулярной массой, не впитывается в ткани и никак не влияет на структуру протоков, как утверждает Гуха. Процесс можно легко обратить, залив в канал специальный растворитель, диметилсульфоксид, который вымывается с эякулятом. Фертильность после этого восстанавливается. В 1981 году Гуха провел исследования на обезьянах, а в 1989-м инъекцию геля впервые сделали мужчине-волонтеру. Сработало. (Речь идет только о контрацептивном действии, волонтер не обращался за инъекцией нейтрализующего геля.)

С этого момента процедура RISUG в тестовом режиме предлагалась индийским мужчинам, записавшимся на вазэктомию. Добровольцы остались довольны, по крайней мере те, кто написал отзывы. «Через час после процедуры я уже рулил домой, — делится Девендра Дешпанд, 38-летний программист из Дели. — Затем еще неделю принимал антибиотики и обезболивающие. Пару дней я чувствовал небольшой дискомфорт — легкую боль и тяжесть, — но скоро вообще забыл, что у меня внутри инородная жидкость». У Девендры и Вину, его жены, двое детей: больше они не планируют, но на радикальные методы пока не готовы.

В 2002 году в лабораторию Гухи наведалась группа исследователей ВОЗ, узнавших о новом методе. Увы, они сочли его испытания недостаточно современными, а сам RISUG — потенциально токсичным и канцерогенным. Ведь стирол-ангидрид входит в состав жидкостей для полировки пола. А диметилсульфидоксид, нейтрализующее вещество, по данным некоторых исследований, может провоцировать опухоль почки. На протяжении восьми лет в Индии продолжались вялотекущие испытания, а в 2010 году о RISUG снова вспомнили. Маленький частный фонд Parsemus Foundation, спонсирующий необычные исследования в области контрацепции, купил международные права на RISUG и инициировал испытания в США. Однако судьбу этого метода предсказать трудно — слишком много к нему возникает претензий. «Кроме всего прочего, сложно себе представить, что этот метод может быть достаточно эффективным, — комментирует Карим Тирси, кандидат медицинских наук, хирург-уролог-андролог в Европейском медицинском центре в Москве. — Даже после вазэктомии возможность зачатия составляет до пяти процентов, а у RISUG наверняка еще выше. Я уверен, что мужчина, решившийся на такой эксперимент, должен знать: надежность будет стопроцентной. В противном случае это того не стоит».

Силиконовые имплантаты для семявыносящих протоков

Intra Vas Device, крошечные имплантаты для семявыносящих протоков, действуют, в отличие от RISUG, механически, а не химически. В их разработке соревнуются две фармацевтические компании, американская Shepherd и китайская Foshan. Принцип прост: в протоки вводятся силиконовые «затычки», блокирующие попадание сперматозоидов в эякулят. Вся процедура занимает около двадцати минут и проходит под местной анестезией. Как и при обычной вазэктомии, полное бесплодие наступает через два-три месяца (пока не израсходуется сперма, оставшаяся в семенных пузырьках). В Китае уже начался второй этап клинических исследований, в США еще не закончился первый, лабораторный, — на безопасность. И тут есть чего опасаться. Главное, что смущает разработчиков, — высокий риск эпидидимита (воспаления придатка семенника) и гранулем (узелковых образований). Но это не останавливает потенциальных волонтеров: лист ожидания для тестирования Intra Vas Device насчитывает тысячи имен. Это в США, а добровольцам из Китая уже удалось испытать имплантаты на себе. В 2003 году волонтерам, записавшимся на вазэктомию, предложили выбор: или сделать, собственно, малоинвазивную вазэктомию или испытать Intra Vas Device. Выяснилось, что мужчины, согласившиеся на установку имплантатов, быстрее вернулись к обычной жизни вообще и сексу в частности, пережили меньше постоперационных осложнений и в целом были куда более довольны, чем участники другой группы. А вот эффективность Intra Vas Device, как оказалось, немного меньше, чем у малоинвазивной вазэктомии: 94,6% против 98,6!«Главная опасность имплантатов, — говорит Карим Тирси, — рубцевание после изъятия. Дело в том, что семявыносящий проток — нежнейший орган, содержащий множество трубочек. Стоит нечаянно коснуться одного из них во время операции, и образуется рубец, что приводит к непроходимости сперматозоидов по протоку. Кроме того, болевые ощущения после установки имплантатов, как и после вазэктомии, неминуемы: эта зона очень богата нервными окончаниями. Нельзя думать, будто операция с маленьким разрезом и под местной анестезией так уж прос та и безопасна».

Ультразвуковая контрацепция

Эксперименты с семенными канальцами пугают многих мужчин, а ультразвуковая контрацепция — один из самых обсуждаемых и теоретически безопасных методов. Его в 1970-х годах открыл Мостафа Фахим, профессор университета Миссури. По иронии судьбы доктор Фахим исследовал методы лечения эпидидимита (того самого воспаления, которое может возникать после вазэктомии и установки имплантатов) и решил испытать ультразвук. Известно, что УЗ-терапию спортсмены применяют при различных травмах: она действует как спазмолитик. К удивлению Фахима, у абсолютно фертильных крыс после получасового воздействия ультразвуком на область яичек наступила полная азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). Доктор немедленно проверил открытие на кошках, собаках, обезьянах и даже восьми добровольцах, получил отличные результаты и запатентовал изобретение. Впрочем, ему все равно никто не поверил: Фахима в научных кругах недолюбливали и считали шарлатаном.

В 1988 году его эксперимент решил проверить более уважаемый исследователь, Рональд Арри из Рочестерского университета. Увы, он не рассчитал мощность и просто-напросто сжег подопытным крысам яички, а заодно и хвосты. Про ультразвук забыли на долгие годы, пока в 2007 году им не заинтересовался все тот же фонд Parsemus Foundation, занимающийся новыми исследованиями в области контрацепции. Его основатели наняли команду ученых и приступили к испытаниям. О методе снова заговорили, и за разработки параллельно взялись в университетах Калифорнии, Северной Каролины и Бари (Италия).

В конце января этого года ученые из Каролины опубликовали результаты работ: да, ультразвуковая контрацепция действительно эффективно работает на крысах, собаках и, главное, обезьянах — их репродуктивная система больше всего похожа на человеческую. Если методику одобрят, процедура будет выглядеть так: пациент сидит на стуле, его мошонка опущена в емкость с водой. Под емкостью укреплен датчик, нагревающий жидкость и создающий ультразвуковые колебания. В результате внутренняя среда в семенных канальцах изменяется и становится неблагоприятной для сперматозоидов. По данным исследования, двух пятнадцатиминутных процедур достаточно, чтобы обеспечить контрацепцию примерно на полгода, но точной временной гарантии дать пока нельзя. «Есть проблема с неопределенными сроками действия ультразвукового метода, а кроме того, один из побочных эффектов, а также любых тепловых воздействий, — снижение либидо, — комментирует Карим Тирси. — Нужен небольшой экскурс в анатомию. Каждое яичко содержит несколько десятков метров семенных канальцев, между которыми расположены так называемые клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон. Локальные методы, такие как ультразвук, тормозят сперматогенез, но еще и нарушают работу этих клеток, что, по-видимому, необратимо. Есть и еще одна опасность: образование опухолей. Яички содержат очень быстро делящиеся клетки, известно, что рак яичек один из самых злокачественных: он мгновенно распространяется по организму. Именно поэтому к подобным методам стоит относиться с большой осторожностью».

Впрочем, сотни мужчин в США не боятся последствий и не ждут одобрения ВОЗ, а заказывают по интернету обычный ультразвуковой аппарат за 1300 долларов, по крайней мере смело пишут об этом на форумах о контрацепции. А вот ни одного отзыва после использования аппарата почему-то нет. Впрочем, возможно, эти экспериментаторы теперь заняты совсем другими вещами. «Нас это совершенно не радует, — говорит профессор Джеймс Цурута, возглавляющий исследования в Северной Каролине. — Процедуру нельзя проводить без присутствия врача, а главное, побочные эффекты и последствия не до конца изучены. Поэтому призываю мужчин подождать!»

Гормональные средства

Более многообещающей кажется «мужская таблетка», гормональный контрацептив для мужчин, который при поддержке ВОЗ одновременно разрабатывают в нескольких странах. На самом деле это может быть вовсе не таблетка, а набор инъекций, пластырь или даже имплантат — все как для женщин. Сейчас уже существует несколько успешных формул такого препарата, и все они подчинены одному принципу — гормональная блокировка выработки спермы. Звучит пугающе, работает довольно изящно: на финальном этапе сперматогенеза яички выбрасывают большое количество гормонов тестостерона и ингибина-Б, которые подают мозгу сигнал о том, что производство нужного количества спермы завершено. Большая доза тестостерона, введенная в организм, оказывает то же воздействие. Первые «мужские таблетки» были просто синтетическим тестостероном, но себя не оправдали из-за множества побочных эффектов — от ненормально высокого либидо до депрессии. Современные разработки сочетают тестостерон с прогестероном: это теоретически позволяет свести риск осложнений к минимуму, но не исключить их. Почти все волонтеры жалуются на появление угревой сыпи и ненормальный рост мышечной массы. «А главное — перепады настроения, — делится на форуме Male Contraceptives аноним, пять лет назад участвовавший в испытаниях гормональных инъекций. — Тогда я понял, что чувствуют женщины, сидящие на таблетках. Либидо то исчезало, то появлялось, я не мог сосредоточиться на работе и был на пороге депрессии».

«Прицельно воздействовать на процесс сперматогенеза сложно, — объясняет Карим Тирси. — Без побочных эффектов не обойтись. Препараты, отключающие сигнал гипофиза в яички, давно используются в терапии рака предстательной железы, который, как известно, гормонозависим. Мы предлагаем пациентам эти препараты как альтернативу операции и лучевой терапии, но они почти всегда отказываются — из-за побочных действий! Нельзя затормозить синтез сперматозоидов, не повлияв отрицательно на работу клеток Лейдига (гормонопродуцирующие клетки в семенниках, синтезирующие тестостерон. — Прим. ред.) и уровень тестостерона в крови. Получается, что для мужчин гормональный путь всегда тупиковый».

Итоги и прогнозы

Увы, абсолютно все прогрессивные методы мужской контрацепции имеют один и тот же серьезный недостаток: нельзя прогнозировать, когда именно у каждого конкретного мужчины фертильность восстановится в полном объеме (у женщин фертильность восстанавливаетсяв первом же цикле после отмены любых контрацептивов, если не было проблем со здоровьем прежде). И, что еще важнее, не изучено действие этих методов на качество сперматозоидов, а оно, как известно, влияет на качество будущего эмбриона.

Есть и еще один щекотливый вопрос: будет ли стерильный мужчина (а большинство современных методов обещают довольно длительное бесплодие) привлекательным? Статистика для женщин внушает опасения. Например, забавное исследование, опубликованное в журнале Evolution and Human Behavior пять лет назад, косвенно доказало: женщины, принимающие противозачаточные таблетки, пользуются меньшим успехом у мужчин. Профессор Джеффри Миллер из университета Нью-Мексико выбрал для своего эксперимента две группы стриптизерш: первые принимали гормональные контрацептивы, вторые нет. Миллер выяснил: те дамы, которые не блокировали овуляцию таблетками, получали вдвое больше приглашений и чаевых, чем временно стерильные. При этом они танцевали, одевались и заигрывали с мужчинами практически одинаково. «От эволюции нам никуда не деться, — прокомментировал Миллер в статье. — Эструс (период половой активности, течка у животных. — Н.И.) по той же схеме, что у животных, у людей давно не происходит, но мужчин по-прежнему подсознательно возбуждают самые фертильные женщины».

Рассказы про эффект от вазэктомии тоже неутешительные. «К сожалению, почти все мужчины путают потенцию с плодовитостью, — объясняет Карим Тирси. — Вазэктомия никак не влияет на процесс эрекции и либидо, но проблемы психогенного свойства, увы, возникают часто».

На сайте Married Man Sex Life мужчины, прошедшие вазэктомию, анонимно жалуются на отвратительный секс, а ведь должно быть ровно наоборот! Одно из часто возникающих предположений — женщины как-то «чувствуют, что в эякуляте нет сперматозоидов, и получают меньше удовольствия».

«А может быть, дело только во мне, — с грустью пишет один из участников форума. — В том, что я теперь не чувствую себя полноценным мужчиной. Понимаю, это полная глупость, но хорошо бы одновременно с вазэктомией что-нибудь такое делать для мозга». Значит, среди прочих еще не до конца решенных задач производители контрацептивов должны решить и эту.